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FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
DEMANDE D’INSCRIPTION POUR L’EXAMEN AU
CERTIFICAT D’APTITUDE AU SPORT MOTOCYCLISME
Nom : …………………….…………………Prénom : ……………………………..Sexe : M…...F
Date de naissance : ………………………Lieu :………………………………..………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………….……………Discipline pratiquée : c Vitesse c Tout terrain
Moto : £ Mob £ 85cc £ 125cc £ 250cc £ Quads
Pour les pilotes possédant le Guidon d’Or, ou le permis de conduire préfectoral Type A,
seul la partie théorie sera à passer (joindre photocopie du guidon ou du permis)
A renvoyer à : Ligue Motocycliste du Centre 31 Rue André Gide 45120 CHALETTE SUR LOING
Partie administrative ne pas remplir
Convoqué le :………………………..Présent Absent
Convoqué le :………………………..Présent Absent
Examen passé le : ……………………………………à ………………………………………..………
Reçu c Le Président Le professeur breveté
Refusé c Signature Signature
PAIEMENT : ESP CB CP Banque :……………………….…….…Chèque n°:………………
DOCUMENTS A JOINDRE
c Frais de dossier : 45 €uros (chèque à l’ordre de la Ligue du Centre)
c 1 enveloppe timbrée à 0.54 €uro à votre adresse
c 1 enveloppe (162X229) timbrée à 0,86 €uro à votre adresse
c 1 photo d’identité récente avec votre nom et prénom au dos
c Certificat médical ( au dos de la feuille )
c Autorisation parentale si moins de 18 ans ( au dos de la feuille )
c Photocopie de la Carte National d’Identité ou du Livret de Famille
Dès réception de ce dossier d’inscription dûment rempli, nous vous ferons parvenir
les documents nécessaires à votre formation.
Vous devez venir avec votre moto ( conforme aux règles techniques définies dans le document de formation), et être muni de votre équipement individuel : casque homologué, lunettes, gants, pantalon de cuir, bottes de cuir. Prévoir que l’examen durera toute la journée.
Tout dossier renvoyé dans la semaine précédent l’examen, ne pourra être traité
Correspondance: 31 Rue André Gide 45120 CHALETTE sur LOING
Tél: 02.38.85.64.17 Fax: 02.38.98.37.72 Courriel :Ligue-moto-centre@wanadoo.fr
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné Docteur en Médecine, certifie avoir examiné
Monsieur : ……………………………………………………………………………………..
Que son état de santé lui permet de pratiquer le sport motocycliste en compétition dans la catégorie d’âge et que son calendrier de vaccination antitétanique est à jour.
Fait à : …………………………………………le : ………………………………………….
Signature Cachet
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) M ………………………………………………………………………………….……
Demeurant : ………………………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de - père – mère – tuteur – autorise mon fils/fille : …………………………...
Né (e) le : ………………………………………à :…………………………………………………….
A prendre part au stage d’aptitude à la pratique du sport motocycliste. Par la présente je déclare dégager entièrement la responsabilité de l’organisateur en cas d’accident.
Fait à : …………………………………………le : ………………………………………………………
Signature :
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