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Moto cross d'Argent sur sauldre
14 et 15 juin 2008
NOM....................................................…………….PRENOM :…………………………………………………………..
ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………………………………………………VILLE :…………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :……………………………………..
TELEPHONE FIXE :…………………………………………
TELEPHONE PORTABLE :………………………………
CLUB :………………………………………………………………
PERMIS DE CONDUIRE :
TYPE :………………………………………………….N° :…………………………………………….....................
DELIVRE LE :……………………………………….PAR LA PREFECTURE DE :…………………………………………………..
OU
CASM N° :……………………………………………DELIVRE PAR LE LIGUE DE :………………………………………………
LICENCE :……………………………………………N° :……………………………………
MACHINE :………………………………………….CYLINDREE :……………………………………………..
Droit d'engagement 25 euro
* Le droit d’engagement de 25€ et une enveloppe timbrée sont à joindre obligatoirement avec le bulletin d’engagement.
* Toutes les motos 4 temps doivent être équipée d’un réducteur de bruit.
Je soussigné déclare : Avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, déclare en accepter les termes et m’engage à l’observer en tous points. Connaitre les règlements de la FFM et m’y conformer strictement. Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prisent à mon égard par le directeur de course et les commissaires sportifs agrées par la FFM et chargés du contrôle de cette épreuve. Renoncer à exercer tous recours contre les organisateurs de la présente épreuve pour le ou les accidents et dommages corporels ou matériels qui pourraient me survenir pendant ou après cette épreuve.
Fait à :……………………………………………………………………………Le……………………………………
Signature précédé de la mention « lu et approuvée ». Signature des parents obligatoire pour les mineurs.
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